TUS Küçük Stajlar: Üroloji Konu Anlatımı

Ürolojiye Giriş ve Temel Kavramlar

Üroloji, hem erkek hem de kadınların üriner sistemleri ile erkek üreme sisteminin cerrahi ve tıbbi hastalıkları ile ilgilenen bir disiplindir. TUS'ta Küçük Stajlar kapsamında üroloji soruları genellikle skrotal patolojiler, benign prostat hiperplazisi (BPH), ürolitiazis, acil ürolojik durumlar ve ürolojik maligniteler etrafında şekillenir. Soru yakalamak için klinik bulguların yanı sıra ayırıcı tanı kriterlerine hakim olmak şarttır.

Skrotal Akut Batın ve Akut Skrotum

Akut skrotum, ani başlangıçlı skrotal ağrı ve şişlikle karakterize, ürolojik bir acildir. En sık iki nedeni testis torsiyonu ve akut epididimittir. Ayırıcı tanı, zamanla yarışıldığı için hayati önem taşır.

• Testis Torsiyonu: Genellikle puberte çağındaki erkeklerde, travma olmaksızın uykuda veya istirahatte ani başlar. Fizik muayenede testis yukarı çekilmiş (çekme bulgusu), transvers pozisyonda ve Prehn bulgusu negatiftir (testisin yukarı kaldırılmasıyla ağrı azalmaz). Cremaster refleksi kaybolmuştur. Doppler ultrasonografide testiküler kan akımının azaldığı veya kaybolduğu görülür. Altın standart tedavi, semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saat içinde yapılan cerrahi eksplorasyon ve detorsiyon, ardından bilateral orşipeksidir.
• Akut Epididimit: Genellikle üriner sistem enfeksiyonu veya cinsel yolla bulaşan patojenlere bağlı gelişir. Subakut başlar, ateş ve üriner semptomlar eşlik edebilir. Fizik muayenede Prehn bulgusu pozitiftir (testisin elevasyonu ağrıyı hafifletir). Cremaster refleksi korunmuştur. Tedavide uygun antibiyotik tedavisi uygulanır.

Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) ve Alt Üriner Sistem Semptomları

BPH, ileri yaş erkeklerde prostatın transisyonel zonunun hiperplazisi sonucu gelişen, mesafe çıkım obstrüksiyonuna ve alt üriner sistem semptomlarına (AÜSS) yol açan benign bir hastalıktır.

• Semptomlar: Obstrüktif semptomlar (zayıf akım, kesik kesik mesane boşaltma, ıkınma, rezidü idrar hissi) ve iritatif semptomlar (pollaküri, noktüri, acil idrar yapma isteği) olarak ikiye ayrılır.
• Tanı: Detaylı anamnez, IPSS (Uluslararası Prostat Semptom Skoru), parmak rectal muayene (PRM), idrar tahlili, serum PSA düzeyi ve üroflovmetridir.
• Tedavi: Hafif vakalarda izlem, orta-şiddetli vakalarda medikal tedavi (alfa-blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörleri) uygulanır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen, rekürren üriner sistem enfeksiyonu, mesane taşı, büyük rezidü idrar veya bilateral hidronefrozu olan hastalarda cerrahi tedavi (TUR-P, açık prostatektomi veya lazer enükleasyon) endikedir.

Ürolitiazis (Üriner Sistem Taş Hastalığı)

Üriner sistem taşları, mineral tuzların idrar yolunda kristalleşmesiyle oluşur. En sık taş tipi kalsiyum oksalat/fosfattır.

• Klinik Bulgular: Ani başlayan, sırttan kasığa ve testis/labiuma doğru yayılan şiddetli yan ağrısı (kolik tarzı ağrı), bulantı, kusma ve mikroskobik hematüri en karakteristik bulgulardır.
• Tanı: Kontraktiz üriner sistem tomografisi (taş protokolü BT) günümüzde altın standarttır. Akut dönemde ağrı yönetimi (NSAIİ veya opioidler) ve hidrasyon ön plandadır.
• Tedavi Yaklaşımı: Taşın boyutu, lokalizasyonu ve kompozisyonuna göre değişir. 5 mm'den küçük taşlar sıklıkla kendiliğinden düşer. Medikal ekspulsif tedavi (alfa blokerler) süreci hızlandırabilir. Büyük taşlarda ESWL (vücut dışı şok dalgası ile taş kırma), URS (üreteroskopi) veya PNL (perkütan nefrolitotomi) gibi girişimsel yöntemler uygulanır.

Ürolojik Aciller

• Priapizm: Cinsel uyarılmadan bağımsız olarak 4 saatten uzun süren, ağrılı ereksiyondur. En sık iskemiik (düşük akımlı) tip görülür ve acil müdahale edilmezse korpus kavernosumda fibrozis ve kalıcı impotans gelişir. Kavernöz aspiration ve alfa-agonist enjeksiyonu ile tedavi edilir.
• Üriner Retansiyon: Mesanenin tam olarak boşaltılamaması durumudur. Acil üretral kateterizasyon uygulanır.

Çözümlü Örnek Sorular

Örnek 1

16 yaşında erkek hasta, uykudan uyandıran ani sol skrotal ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol testis yukarıda ve transvers konumdadır. Cremaster refleksi alınamamaktadır ve Prehn bulgusu negatiftir. Bu hasta için en uygun ve acil yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Geniş spektrumlu antibiyotik başlanması B) Skrotal Doppler USG çekilip 24 saat sonra kontrol edilmesi C) Acil cerrahi eksplorasyon ve detorsiyon D) Buz tatbiki ve analjezik verilmesi ile evde izlem E) İdrar kültürü alınıp ayaktan takip edilmesi

Çözüm: Hastanın kliniği (ani başlangıç, puberte çağı, yukarı çekilmiş ve transvers testis, negatif Prehn bulgusu, kayıp cremaster refleksi) klasik testis torsiyonunu düşündürmektedir. Testis torsiyonu cerrahi bir acildir ve altın standart yaklaşım ilk 6 saat içinde acil cerrahi eksplorasyon, detorsiyon ve orşipeksidir. Doğru yanıt C seçeneğidir.

Örnek 2

62 yaşında erkek hasta, idrar yaparken zorlanma, zayıf akım ve geceleri 3-4 kez idrara kalkma şikayetleriyle başvuruyor. Parmak rectal muayenede prostat orta derecede büyüklükte, kıvamı elastik ve sulcus centralis korunmuş olarak palpe ediliyor. Serum PSA değeri yaş sınırları içerisindedir. Bu hastada en olası ön tanı ve ilk yapılması gereken tarama testi/skorlama hangisidir?

A) Prostat kanseri - Transrektal ultrasonografi B) Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) - IPSS (Uluslararası Prostat Semptom Skoru) C) Akut Prostatit - Prostat masajı ile idrar kültürü D) Mesane Tümörü - Sistoskopi E) Üreter taşı - İv pyelografi

Çözüm: Hastanın ileri yaşta obstrüktif ve iritatif alt üriner sistem semptomları olması, muayenede benign karakterde simetrik büyümüş prostat saptanması Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) ile uyumludur. Semptomların şiddetini standardize etmek ve tedavi seçimini belirlemek için IPSS (Uluslararası Prostat Semptom Skoru) kullanılır. Doğru yanıt B seçeneğidir.

Sık Yapılan Hatalar

• Testis Torsiyonunda Zaman Kaybı: Torsiyondan şüphelenilen vakalarda Doppler USG sonucunu beklemek nekroz riskini artırır; klinik bulgular yeterliyse doğrudan cerrahiye gidilmelidir.
• Prehn Bulgusunun Karıştırılması: Epididimitte elevasyon ağrıyı azaltır (pozitif), torsiyonda ise ağrı azalmaz veya artar (negatif). Bu klinik ayrıntı TUS'ta sıkça sorgulanır.
• BPH Tedavisinde Yanlış İlaç Seçimi: Obstrüktif semptomları olan ve prostat hacmi büyük hastalarda alfa blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörleri kombine edilmelidir; sadece alfa bloker verilip prostat büyüklüğü göz ardı edilmemelidir.

Sınav İpucu

TUS'ta akut skrotum vakalarında yaş grubuna ve Prehn bulgusuna dikkat edin; genç erişkinde ani ağrı ve negatif Prehn bulgusu her zaman testis torsiyonunu düşündürmelidir. Ayrıca, yan ağrısı ile gelen hastada hematüri yoksa bile üriner sistem taş hastalığı (taş) ekarte edilmemelidir.