Kalbin Dış ve İç Yapısı
Kalp (cor), mediastinum medium içinde yer alan, yaklaşık olarak kişinin kendi yumruğu büyüklüğünde ve ortalama 250-300 gram ağırlığında, fibromüsküler yapıda bir organdır. Kalbin dış yüzeyinde, koroner sulcus (sulcus coronarius) adı verilen ve kulakçıklar (atrium) ile karıncıklar (ventriculus) arasındaki sınır belirleyen derin bir oluk bulunur. Ayrıca ön ve arka yüzlerde, iki karıncık arasındaki sınırı belirleyen sulcus interventricularis anterior ve sulcus interventricularis posterior yer alır. Kalbin tabanı (basis cordis) arkaya ve sağa bakarken, tepesi (apex cordis) öne, sola ve aşağıya bakar. Apex cordis genellikle sol 5. interkostal aralıkta, medioklavikuler hattın yaklaşık 1 cm medialinde palpabl (hissedilebilir) durumdadır.
Kalbin duvarı dıştan içe doğru üç tabakadan oluşur: * Epicardium: Pericardium serosum'un viseral yaprağıdır, kalbin dış yüzünü sarar. * Myocardium: Kalbin kas tabakasıdır, çizgili kas yapısındadır ancak otonom sinir sistemi tarafından istemsiz olarak çalıştırılır. Karıncıkların myocardium tabakası, kulakçıklara göre çok daha kalındır; özellikle sol ventrikül duvarı, sistemik dolaşımın yüksek direncine karşı çalıştığı için sağ ventriküle kıyasla yaklaşık 3 kat daha kalındır. * Endocardium: Kalbin iç yüzeyini döşeyen tek katlı yassı endotel tabakasıdır; kalp kapakçıklarının da yapısına katılır.
Kalp Odacıkları ve Kapakları
Kalp fonksiyonel olarak sağ ve sol olmak üzere iki ayrı pompadan oluşur. Sağ kalp, oksijenden fakir kanı akciğerlere pompalamakla görevliyken; sol kalp, oksijenden zengin kanı sistemik dolaşıma gönderir.
- Atrium Sinistrum (Sol Atrium): Kalbin en arka kısmında yer alır. Akciğerlerden gelen dört adet vena pulmonalis bu odaya açılır. Duvarı incedir.
- Ventriculus Sinister (Sol Ventrikül): Kalbin apex'ini ve sol kenarını yapar. Duvar kalınlığı en fazla olan odaktır. İçerisinde valva tricuspidalis ve mitral kapak gibi yapılar yer alır. Sol ventrikülden çıkan aorta, tüm sistemik dolaşımın ana arterial kaynağıdır.
- Atrium Dextrum (Sağ Atrium): Vena cava superior ve vena cava inferior bu odaya açılır. İç yüzeyinde fossa ovalis (fetustaki foramen ovale'nin kalıntısı) ve crista terminalis gibi önemli anatomik oluşumlar bulunur. Ayrıca koroner sinüs (sinus coronarius) kalbin kendi venöz kanını sağ atrium'a boşaltır.
- Ventriculus Dexter (Sağ Ventrikül): Kalbin ön yüzünün büyük kısmını oluşturur. Truncus pulmonalis bu odadan başlar.
Kalp kapakları, kanın tek yönlü akışını sağlamak için kritik öneme sahiptir: * Valva Atrioventricularis Dextra (Valva Tricuspidalis): Sağ atrium ile sağ ventrikül arasındadır. Üç adet cuspis'i (yaprakçığı) vardır. Kapanma yetersizliği reflüye neden olabilir. * Valva Atrioventricularis Sinistra (Valva Bicuspidalis / Mitral Kapak): Sol atrium ile sol ventrikül arasındadır. İki yaprakçıklıdır. * Valva Trunci Pulmonalis: Sağ ventrikül ile truncus pulmonalis arasındadır. Üç adet semilunar (yarım ay) kapakçık içerir. * Valva Aortae: Sol ventrikül ile aorta ascendens arasındadır. Üç adet semilunar kapakçık içerir.
Büyük Damarlar ve Koroner Dolaşım
Kalbi besleyen arterler aort kökünden çıkan A. coronaria dextra ve A. coronaria sinistra'dır. Koroner arterler kalbin kendi miyokard dokusunu oksijen ve besin maddeleriyle besler. Bu damarların tıkanması miyokard enfarktüsüne yol açabilir.
- A. coronaria dextra (Sağ Koroner Arter): Genellikle nodus sinuatrialis'i (kalbin doğal pilini) besler ve kalbin arka yüzüne doğru ilerler.
- A. coronaria sinistra (Sol Koroner Arter): Kısa bir gövdeden sonra Ramus interventricularis anterior (LAD) ve Ramus circumflexus olmak üzere iki ana dalına ayrılır.
Venöz kan ise Sinus coronarius aracılığıyla doğrudan sağ atrium'a dökülür. Sinus coronarius, kalbin arka yüzünde sulcus coronarius içinde yer alan geniş bir venöz kanaldır.
Fetal Dolaşım Özellikleri ve Doğum Sonrası Değişiklikler
Fetus, anne karnında akciğer solunumu yapmadığı için dolaşım sistemi postnatal (doğum sonrası) dönemden farklıdır. Fetal dolaşımda temiz kan plasentadan vena umbilicalis ile gelir. Akciğerler kapalı olduğu için kanın büyük kısmı kalbin sağ tarafını bypass eder: * Foramen ovale: Sağ atrium'daki kanın sol atrium'a geçmesini sağlar. * Ductus arteriosus: Truncus pulmonalis ile aorta descendens arasındaki bağlantıdır; akciğerlere gidecek kanın bir kısmını doğrudan aortaya yönlendirir. * Ductus venosus: Vena umbilicalis'i vena cava inferior'a bağlar.
Doğumla birlikte ilk nefes alındığında akciğerler açılır, pulmoner direnç düşer ve foramen ovale fonksiyonel olarak kapanarak fossa ovalis halini alır. Ductus arteriosus ise fibrozleşerek ligamentum arteriosum adını alır.
Çözümlü Örnekler
Soru 1: Fetal dolaşımda bulunan ve doğum sonrasında kapanarak ligamentum arteriosum adını alan yapı hangi iki büyük damar arasında yer alır? * Çözüm: Fetal dönemde truncus pulmonalis ile aorta descendens arasında yer alan ve akciğer direncinden dolayı kanı aortaya yönlendiren damar ductus arteriosus'tur. Doğumdan sonra bu yapı kapanır ve bağ dokusu haline gelerek ligamentum arteriosum adını alır.
Soru 2: Kalbin kendi venöz kanını toplayarak sağ atrium'a açılan en büyük venöz kanal hangisidir ve hangi olukta yer alır? * Çözüm: Kalbin venöz kanını toplayan ana yapı sinus coronarius'tur. Sinus coronarius, kalbin arkasında kulakçıklar ile karıncıklar arasındaki sınır olan sulcus coronarius'un sol arka kısmında yer alır ve doğrudan sağ atrium'a açılır.
Sık Yapılan Hatalar
- Sağ ventrikül duvarının sol ventrikülden daha kalın olduğunun zannedilmesi. (Oysa sol ventrikül, sistemik dolaşım basıncı nedeniyle çok daha kalındır.)
- Vena pulmonalislerin temiz kan taşıdığı gerçeğinin karıştırılması ve atardamar/toplardamar tanımının sadece renk üzerinden yapılması. (Anatomi terminolojisinde damarlar kanın kalbe geliş veya gidiş yönüne göre adlandırılır; vena pulmonalis temiz kan taşır ancak bir toplardamardır.)
- Fetal kalıntıların doğum sonrası aldığı yeni adların karıştırılması (Örn: Foramen ovale'nin fossa ovalis olması, ductus arteriosus'un ligamentum arteriosum olması).
Sınav İpucu
TUS anatomi sorularında koroner arterlerin dallanmaları ve hangi nodal dokuları besledikleri sıkça sorgulanır. Özellikle nodus sinuatrialis ve nodus atrioventricularis'in kanlanmasının hangi koroner arter dalından geldiği (genellikle sağ koroner arter dominansı) klinik vakalarda karşınıza çıkabilir. Emin olmadığın durumlarda resmi ÖSYM/MEB duyurularını kontrol edin de.